§ 127 SGB V oder § 78 SGB XI: welcher Vertrag für welche Versorgung

Wer Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel abgibt, hat es mit zwei Vertragsfamilien zu tun, die sich nur auf den ersten Blick ähneln. § 127 SGB V ist die Vertragsnorm der Krankenkassen, § 78 SGB XI die des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen. Wer die Trennung nicht sauber zieht, tritt dem falschen Vertrag bei, rechnet beim falschen Kostenträger ab und bekommt die Versorgung im Folgemonat aufgerechnet. Dieser Beitrag ordnet beide Welten entlang der Punkte, an denen es in der Praxis schiefgeht: Vertragspartner, Produktgruppen, Präqualifizierung, Abrechnungsnorm und Rechtsweg.

Stand: 28. September 2026 · Grundlagen: §§ 33, 126, 127, 302 SGB V, §§ 40, 78, 105 SGB XI, Kriterienkatalog vom 26.02.2024 · Änderungsprotokoll

Inhaltsverzeichnis

1. Zwei Anspruchsgrundlagen, zwei Vertragswelten
2. Wer welchen Vertrag schließt
3. Welche Produktgruppe in welche Welt fällt
4. Was beide Welten gemeinsam haben
5. Die Abrechnungsnorm: § 302 SGB V und § 105 SGB XI
6. Fünf Praxisfallen bei der Trennung
7. Was Sie als Anbieter konkret tun
8. Wenn die Kasse retaxiert: der Rechtsweg
9. Häufige Fragen
10. Quellen
11. Änderungsprotokoll

Das Wichtigste in Kürze

• § 127 SGB V regelt die Verträge der Krankenkassen über Hilfsmittel nach § 33 SGB V. § 78 SGB XI regelt die Verträge des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen über Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI.
• § 78 Abs. 1 Satz 3 SGB XI erklärt die §§ 36, 126 und 127 SGB V für entsprechend anwendbar. Ein Vertragsrahmen also, aber zwei getrennte Anwendungen mit eigenen Vertragspartnern und Kostenträgern.
• Die Abrechnungsnorm unterscheidet sich: § 302 SGB V für Hilfsmittel der Krankenkasse, § 105 SGB XI für Leistungen der Pflegeversicherung. § 105 Abs. 1 Nr. 3 SGB XI nennt die Abgabe von Hilfsmitteln ausdrücklich.
• Beide Welten setzen eine Präqualifizierung nach § 126 SGB V voraus, je Versorgungsbereich und je Betriebsstätte.
• Eine Retaxierung ist kein Verwaltungsakt, sondern eine Aufrechnung im Gleichordnungsverhältnis. Der Rechtsweg ist die echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG, nicht der Widerspruch.

Zwei Anspruchsgrundlagen, zwei Vertragswelten

Der Unterschied entsteht nicht im Vertrag, sondern davor: bei der Anspruchsgrundlage des Versicherten.

§ 33 SGB V regelt den Anspruch auf Hilfsmittel zulasten der Krankenkasse. Sie sind erforderlich, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Das klassische Beispiel für Leistungserbringer im Pflegeumfeld ist die Produktgruppe 15, die aufsaugenden Inkontinenzhilfen aus dem Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V.

§ 40 SGB XI regelt den Anspruch auf Pflegehilfsmittel zulasten der Pflegekasse. Sie erleichtern die Pflege, lindern Beschwerden oder ermöglichen eine selbständigere Lebensführung. Für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel gilt eine monatliche Obergrenze von 42 Euro. Dieser Betrag ist seit Anfang 2026 dauerhaft im Gesetz verankert; zuvor war er als befristete Anhebung geregelt.

Ein Versicherter kann beide Ansprüche gleichzeitig haben: Inkontinenzhilfen über die Krankenkasse und die monatliche Pflegebox über die Pflegekasse. Für Sie als Anbieter sind das zwei getrennte Strecken mit eigenen Verträgen, eigenen Verzeichnissen und eigenen Kostenträgern.

Wer welchen Vertrag schließt

Die Vertragsstruktur folgt der Anspruchsgrundlage, und hier liegt der erste praktische Unterschied.

Für Hilfsmittel nach § 33 SGB V schließen die Krankenkassen oder ihre Landesverbände eigene Verträge nach § 127 SGB V. Es gibt also viele parallele Vertragsbestände, häufig regional zugeschnitten. Der Regelfall für den Einstieg ist der Beitritt nach § 127 Abs. 2 SGB V.

Für Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI schließt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen die Verträge bundeseinheitlich. § 78 Abs. 1 Satz 1 SGB XI formuliert das mit einer entscheidenden Einschränkung: Die Verträge gelten für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, "soweit diese nicht nach den Vorschriften des Fünften Buches über die Hilfsmittel zu vergüten sind". Diese Klausel ist die Trennungslinie. Was nach SGB V abrechenbar ist, läuft nicht über § 78 SGB XI.

Satz 2 erlaubt den Pflegekassen abweichende eigene Verträge aus Wirtschaftlichkeitsgründen. Satz 3 erklärt die §§ 36, 126 und 127 SGB V für entsprechend anwendbar. Genau dieser dritte Satz ist die Brücke zwischen den Welten: Er zieht die Präqualifizierung und die Vertragssystematik des SGB V in die Pflegehilfsmittel-Versorgung hinein, ohne die Zuständigkeiten zu vermischen.

Welche Produktgruppe in welche Welt fällt

Am häufigsten verwechselt wird die Produktgruppe 51. Wiederverwendbare saugende Bettschutzeinlagen sehen Inkontinenzprodukten ähnlich, gehören aber ins Pflegehilfsmittelverzeichnis nach § 78 Abs. 2 SGB XI und damit zur Pflegekasse. Sie sind außerdem nicht Teil der 42-Euro-Pauschale, sondern ein eigener Anspruch. Wie viele Stück in welchem Zeitraum genehmigt werden, steht weder im Verzeichnis noch im Gesetz, sondern ergibt sich aus dem jeweiligen Kassenvertrag und der Genehmigung zum elektronischen Kostenvoranschlag. Die Zuordnung der Gruppen im Detail zeigt die Produktgruppen-Übersicht.

Was beide Welten gemeinsam haben

Die erste Gemeinsamkeit ist die Präqualifizierung nach § 126 SGB V. Sie wird je Versorgungsbereich und je Betriebsstätte erteilt, gilt höchstens fünf Jahre und ist Voraussetzung für den Vertragsbeitritt in beiden Welten. Über § 78 Abs. 1 Satz 3 SGB XI gilt sie auch für reine Pflegehilfsmittel-Anbieter.

Für Pflegehilfsmittel sind zwei Versorgungsbereiche entscheidend, und ihre Abgrenzung ist seit dem 15. Mai 2024 klarer als vorher. Mit der 17. Fortschreibung des Kriterienkatalogs ist der Versorgungsbereich 19D dazugekommen. Er deckt die häusliche Versorgung ab: Bettschutzeinlagen, Produkte zur Hygiene im Bett und die zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel. Der Versorgungsbereich 19B bleibt der breitere Bereich und enthält zusätzlich Produkte, die nicht apothekenüblich sind, etwa Waschsysteme und Pflegehilfsmittel zur Mobilität. Für Anbieter, die nur die Pflegebox versorgen, ist 19D deshalb der kürzere Weg. Welche Kennung welchen Ausschnitt abdeckt, steht im Verzeichnis der Versorgungsbereiche.

Apotheken sind seit dem 1. April 2024 für apothekenübliche Hilfsmittel von der Präqualifizierung befreit. Rechtsgrundlage ist § 126 Abs. 1b SGB V, die Zuordnung der Produkte regelt eine Vereinbarung zwischen GKV-Spitzenverband und Deutschem Apothekerverband. Technisch umgesetzt wurde die Befreiung mit den neuen Versorgungsbereichen des Kriterienkatalogs zum 15. Mai 2024.

Die Abrechnungsnorm: § 302 SGB V und § 105 SGB XI

Dieser Punkt wird in der Praxis am häufigsten falsch zitiert, und er kostet Geld, weil er über Datensatzaufbau und Ansprechpartner entscheidet.

Für Hilfsmittel der Krankenkasse gilt § 302 SGB V. Absatz 1 verpflichtet die Leistungserbringer, ihre Leistungen elektronisch oder maschinell verwertbar nach Art, Menge und Preis zu übermitteln, unter Verwendung der Bezeichnungen des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V. Absatz 2 regelt nicht die Pflicht selbst, sondern die Richtlinien des Spitzenverbandes über Form und Inhalt des Verfahrens.

Für Leistungen der Pflegeversicherung gilt § 105 SGB XI. Absatz 1 Nr. 3 nennt ausdrücklich die Abrechnung über die Abgabe von Hilfsmitteln und verweist dafür auf die Bezeichnungen des Verzeichnisses nach § 78 SGB XI. Das Nähere zu Form, Inhalt und Datenträgeraustausch legt nach Absatz 2 der Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Einvernehmen mit den Verbänden der Leistungserbringer fest; für die Einschaltung von Rechenzentren verweist die Vorschrift auf § 302 Abs. 2 SGB V.

Wer beide Welten bedient, zitiert also beide Normen: § 302 SGB V für die PG-15-Versorgung der Krankenkasse, § 105 SGB XI für PG 51, 52 und 54 der Pflegekasse. Eine PDF-Rechnung ersetzt den strukturierten Datensatz in keiner der beiden Welten.

Fünf Praxisfallen bei der Trennung

Falsches Kostenträger-Institutionskennzeichen. Ein Versicherter bezieht die Verbrauchsbox über die Pflegekasse und Inkontinenzhilfen über die Krankenkasse. Laufen beide Versorgungen über dasselbe Kostenträger-IK, weist die Datenannahmestelle den falsch adressierten Datensatz zurück und der Versorgungsmonat verzögert sich.

PG 51 bei der Krankenkasse eingereicht. Wiederverwendbare Bettschutzeinlagen gehören zur Pflegekasse. Die Krankenkasse lehnt den Anspruch ab, die Folge ist eine Aufrechnung im nächsten Abrechnungslauf.

Leistungserbringergruppenschlüssel aus dem alten Vertrag. Der Schlüssel besteht aus sieben Zeichen: zwei Stellen Abrechnungscode und fünf Stellen Tarifkennzeichen. Für sonstige Hilfsmittellieferanten lautet der Abrechnungscode 19. Das Tarifkennzeichen wird je Vertrag vergeben, weshalb derselbe Schlüssel zugleich anzeigt, welchem Vertrag Sie beigetreten sind. Werte aus abgelösten Verträgen führen zur Zurückweisung; maßgeblich ist immer der aktuelle Vertragstext.

Eigenes IK je Versorgungsbereich angelegt. Mehrere Institutionskennzeichen ergeben sich aus verschiedenen Standorten, Versorgungsverträgen oder Bankverbindungen, nicht aus der Zahl der Versorgungsbereiche. Wer 19D, 19B und 15A abdeckt, braucht dafür nicht drei IK. Vergeben wird das Kennzeichen kostenlos von der ARGE·IK bei der DGUV in Sankt Augustin.

Genehmigungszeitraum aus dem Monatsrhythmus abgeleitet. Die 42-Euro-Pauschale läuft monatlich, PG 51 nicht. Menge und Zeitraum stehen im Kassenvertrag und in der eKV-Genehmigung. Wer die Bettschutzeinlagen in den Monatsrhythmus legt, riskiert die Aufrechnung.

Was Sie als Anbieter konkret tun

1. Versorgungsumfang festlegen. Nur die 42-Euro-Box, zusätzlich PG 51, dazu Hausnotruf oder auch Inkontinenz über die Krankenkasse? Daraus ergeben sich die Versorgungsbereiche.
2. Präqualifizierung beantragen, je Bereich und Betriebsstätte. Apotheken prüfen zuerst, ob die Ausnahme nach § 126 Abs. 1b SGB V greift.
3. Verträgen beitreten. In der Krankenkassen-Welt treten Sie den Verträgen nach § 127 SGB V bei, in der Pflegekassen-Welt dem Vertrag nach § 78 SGB XI. Der Beitritt setzt die gültige Präqualifizierung voraus.
4. Abrechnungsweg je Welt einrichten: Institutionskennzeichen, Anbindung an die zuständige Datenannahmestelle, korrekter Leistungserbringergruppenschlüssel aus dem aktuellen Vertrag und eine Vorprüfung des Datensatzes vor dem Versand.

Wie sich diese Kette digital abbilden lässt, von der Antragsstrecke über den elektronischen Kostenvoranschlag bis zum Abrechnungsdatensatz, zeigen wir in einem 30-minütigen Demotermin am Beispiel Ihres Sortiments.

Wenn die Kasse retaxiert: der Rechtsweg

Zwischen Leistungserbringer und Kasse besteht ein Gleichordnungsverhältnis. Das Bundessozialgericht hat das mehrfach bestätigt, für die Hilfsmittelversorgung zuletzt im Urteil vom 12. August 2021 (B 3 KR 8/20 R). Praktisch heißt das dreierlei.

Erstens: Eine Retaxierung ist kein Verwaltungsakt im Sinne des § 31 SGB X, sondern eine Aufrechnung der Kasse gegen unstreitige Forderungen. Zweitens: Ein Vorverfahren nach den §§ 83 ff. SGG findet nicht statt; § 84 SGG regelt nur die Widerspruchsfrist und setzt einen bekannt gegebenen Verwaltungsakt voraus. Das Bundessozialgericht hält im Urteil vom 20. Dezember 2018 (B 3 KR 6/17 R) ausdrücklich fest, dass weder ein Vorverfahren durchzuführen noch eine Klagefrist einzuhalten ist. Drittens: Der Weg führt über die Beanstandung nach dem Versorgungsvertrag und, wenn sie erfolglos bleibt, über die echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG. Leistungserbringer sind dabei nicht nach § 183 SGG kostenprivilegiert, es gelten die Kostenregeln des § 197a SGG.

Wie sich Beanstandungen von vornherein vermeiden lassen, steht in der Checkliste gegen Retaxierungen.

Häufige Fragen

Quellen

• § 33 SGB V, § 126 SGB V (Abs. 1b Apotheken-Ausnahme), § 127 SGB V, § 139 SGB V, § 302 SGB V, gesetze-im-internet.de, abgerufen am 28.09.2026
• § 40 SGB XI, § 78 SGB XI (Abs. 1 Satz 1 bis 3, Abs. 2), § 105 SGB XI, gesetze-im-internet.de, abgerufen am 28.09.2026
• Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege, BGBl. 2025 I Nr. 371 (dauerhafte Verankerung der 42 Euro in § 40 Abs. 2 SGB XI)
• Kriterienkatalog nach § 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V vom 26.02.2024, in Kraft seit 15.05.2024 (17. Fortschreibung), Versorgungsbereiche 19B und 19D
• ARGE·IK bei der DGUV, Sankt Augustin: Vergabe der Institutionskennzeichen, Kriterien für mehrere IK
• BSG, Urteil vom 12.08.2021, B 3 KR 8/20 R; BSG, Urteil vom 20.12.2018, B 3 KR 6/17 R (Gleichordnungsverhältnis, echte Leistungsklage, kein Vorverfahren)
• §§ 31 SGB X, 54 Abs. 5 SGG, 83 ff. SGG, 183 SGG, 197a SGG

Änderungsprotokoll

Diesen Beitrag pflegen wir fortlaufend. Jede inhaltliche Änderung dokumentieren wir hier:

• 28.09.2026 – Erstveröffentlichung. Normen gegen die geltenden Fassungen geprüft, Abgrenzung 19B zu 19D gegen den Kriterienkatalog vom 26.02.2024, IK-Regeln gegen die ARGE·IK, Rechtsweg gegen zwei BSG-Urteile mit Aktenzeichen.

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