Retaxierungs-Risiko-Check
Acht formale Punkte abhaken, Retax-Risiko einschätzen – und sehen, welche dieser Punkte eine Vorprüfung in der Abrechnungssoftware vor dem Versand abfangen kann.
Formale Punkte zum Abhaken
Ihr Risiko-Score
- Kostenträger-IK ist das korrekte Pflegekassen-IK (nicht die allgemeine IK aus dem Impressum)
- Leistungserbringergruppenschlüssel (LEGS) folgt dem Vertragstyp (Muster "19 00 P50/P52")
- Prüfziffer im Institutionskennzeichen ist korrekt
- Versorgungsbereich und Positionsnummer sind konsistent
- Pflegegrad zum Lieferdatum ist gültig (nicht vor Beginn, nicht nach Rückstufung)
- Empfangsbestätigung (Anlage 3) ist unterschrieben und archiviert
- Datensatz ist innerhalb der vertraglichen Frist eingereicht
- ITSG-Zertifikat für Signatur und Verschlüsselung ist gültig
Selbsteinschätzung anhand typischer formaler Retax-Gründe in der Abrechnung mit Kranken- und Pflegekassen. Kein Ersatz für die Prüfung im Einzelfall. Eine Vorprüfung in der Software senkt das Retax-Risiko, schließt es aber nicht aus.
Was ist eine Retaxierung – und warum tut sie weh?
Beanstandung im Vertragsverhältnis
Eine Retaxierung ist die nachträgliche Aufrechnung einer bereits abgerechneten Versorgung durch die Kranken- oder Pflegekasse. Zwischen Leistungserbringer und Kasse besteht ein Gleichordnungsverhältnis: Die Retaxierung ist eine Beanstandung im Vertragsverhältnis – kein Verwaltungsakt im Sinne des § 31 SGB X.
Cashflow-Wirkung
Die Kasse verrechnet den beanstandeten Betrag in der Regel mit einer späteren Zahlung. Rechenbeispiel: Werden von 100.000 € Monatsumsatz 3 % beanstandet, fehlen 3.000 € Liquidität – und das in jedem Monat, in dem der Fehler bestehen bleibt.
Vorprüfung als Schutz
Viele formale Retax-Gründe lassen sich technisch prüfen: IK und Prüfziffer, LEGS, Plausibilität von Pflegegrad und Versorgungsbereich. Eine Vorprüfung in der Software fängt solche Fehler ab, bevor der Datensatz zur Datenannahmestelle geht.
Retaxierungs-Risiko – kurz erklärt
Wie hoch ist eine übliche Retax-Quote?
Eine belastbare bundesweite Statistik gibt es nicht. Als Faustregel gilt: Werden mehr als rund 3 % der Abrechnungen zurückgewiesen, liegt es meist an schwacher Stammdaten-Prüfung – falsche Kostenträger-IK, ungeprüftes Institutionskennzeichen oder eine veraltete Positionsnummer.
Was ist ein typischer formaler Retax-Grund?
Inkonsistenzen zwischen Versorgungsbereich, Positionsnummer aus dem Pflegehilfsmittelverzeichnis und LEGS. Ein Datensatz mit PG-54-Position, aber LEGS für PG 15, wird von der Datenannahmestelle ausgesteuert, bevor er die Kasse erreicht.
Kann ich gegen eine Retaxierung Widerspruch einlegen?
Nein, ein Widerspruchsverfahren gibt es hier nicht: Die Retaxierung ist kein Verwaltungsakt im Sinne des § 31 SGB X, Leistungserbringer und Kasse stehen in einem Gleichordnungsverhältnis. Der Weg ist die Beanstandung im Vertragsverhältnis, hilfsweise die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG vor dem Sozialgericht. Leistungserbringer sind dort nicht nach § 183 SGG kostenprivilegiert, es gelten die Kostenregeln des § 197a SGG.
Wie lange darf die Kasse retaxieren?
Die Beanstandungsfrist richtet sich nach dem jeweiligen Versorgungsvertrag und unterscheidet sich je Vertrag. Maßgeblich ist die Frist im Vertragstext, dem Sie beigetreten sind.
Was unterscheidet Vorprüfung von Nachprüfung?
Die Vorprüfung läuft vor dem Versand und hält fehlerhafte Datensätze zurück, bevor sie die Datenannahmestelle erreichen. Die Nachprüfung läuft nach der Abrechnung und kann zur Retaxierung führen. Die Vorprüfung vermeidet also Liquiditätsabflüsse, die Nachprüfung verursacht sie.
Vom Risiko-Check zur Vorprüfung vor dem Versand
Pflegehilfsmittelparadies prüft Datensätze vor dem Versand auf IK-Konsistenz, LEGS, Pflegegrad-Plausibilität und Empfangsbestätigung. In einer 30-minütigen Demo zeigen wir Ihnen, wie das im Alltag aussieht.