§ 105 SGB XI in einem Satz: Der Paragraf ist die Rechtsgrundlage für die Abrechnung zwischen Leistungserbringer und Pflegekasse – etwa für die 42-€-Verbrauchspauschale nach § 40 Abs. 2 SGB XI; die technische Übermittlung läuft dabei aktuell noch über das Datenaustauschverfahren nach § 302 SGB V, solange das eigene § 105-Verfahren nicht flächendeckend bereitsteht.
Die Abrechnung von Pflegehilfsmitteln ist ein zentraler Bestandteil der Tätigkeit von Pflegehilfsmittelhändlern. Dabei ist es entscheidend, die Regelungen des §302 und §105 GKV-Vertrags zu verstehen und korrekt anzuwenden. In diesem Blogbeitrag erfahren Sie, was diese Paragrafen regeln, welche Vertragspreise für Pflegehilfsmittel zum Verbrauch gelten, welche Voraussetzungen für eine erfolgreiche Abrechnung erfüllt sein müssen und wie Sie häufige Fehler vermeiden.
Inhaltsverzeichnis
- Was regeln §302 und §105 GKV-Vertrag?
- Vertragspreise: Was zahlt die Pflegekasse für Pflegehilfsmittel zum Verbrauch?
- Voraussetzungen für eine erfolgreiche Abrechnung
- Häufige Fehler bei der Abrechnung und wie Sie diese vermeiden
- Wie können Sie den Abrechnungsprozess optimieren?
- Fazit: Mit der richtigen Vorbereitung zur erfolgreichen Abrechnung
Was regeln §302 und §105 GKV-Vertrag?
§302 SGB V – Abrechnung mit der Krankenkasse
Dieser Paragraf regelt die elektronische Abrechnung von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Für Pflegehilfsmittel bedeutet dies:
- Die Rechnungen müssen elektronisch übermittelt werden.
- Eine sichere Datenübertragung ist erforderlich (z. B. über spezielle Abrechnungsdienstleister oder Schnittstellen).
- Die Abrechnung erfolgt ausschließlich für Leistungen, die zuvor genehmigt wurden (z. B. auf Grundlage eines Kostenvoranschlags).
§105 SGB XI – Abrechnung mit der Pflegekasse
Dieser Paragraf regelt die Abrechnung von Leistungen im Rahmen der Pflegeversicherung (SGB XI). Besonders wichtig für Pflegehilfsmittel:
- Hierunter fallen Leistungen, die als Verbrauchshilfsmittel (§40 SGB XI) abgerechnet werden können (z. B. monatliche 42€ für Pflegehilfsmittel).
- Die Abrechnung erfolgt häufig direkt mit der Pflegekasse, basierend auf den genehmigten Hilfsmittelanträgen.
Wie unterscheiden sich §302 und §105?
| Merkmal | §302 SGB V | §105 SGB XI |
|---|---|---|
| Zuständigkeit | Gesetzliche Krankenkassen | Pflegekassen |
| Leistungsart | Medizinische Hilfsmittel | Pflegehilfsmittel (z. B. Verbrauchsmaterial) |
| Abrechnungsweg | Elektronisch vorgeschrieben | Elektronisch oder alternativ (Post/Fax/E-Mail) |
| Typische Beispiele | Rollstühle, orthopädische Hilfsmittel | Bettschutzeinlagen, Desinfektionsmittel |
Wer tiefer in die technische Seite einsteigen will – Pflichtfelder, Kostenträger-IK, Fehlercodes der Datenannahmestellen – findet die Details im § 302-Leitfaden mit Datensatz-Aufbau.
Vertragspreise: Was zahlt die Pflegekasse für Pflegehilfsmittel zum Verbrauch?
Die Vertragspreise für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel ergeben sich nicht aus einer freien Preisliste des Händlers, sondern aus dem Versorgungsvertrag nach § 78 SGB XI bzw. dem Rahmenvertrag des GKV-Spitzenverbands. Der wirtschaftliche Rahmen ist dabei gesetzlich gedeckelt:
| Position | Betrag | Grundlage |
|---|---|---|
| Pflegehilfsmittel zum Verbrauch (PG 54) | bis 42 € monatlich | § 40 Abs. 2 SGB XI |
| Eigenanteil des Versicherten | 0 € | Direktabrechnung Anbieter ↔ Pflegekasse |
| Wiederverwendbare Bettschutzeinlagen (PG 51) | eigener Anspruch, außerhalb der 42 € | § 40 SGB XI i. V. m. § 78 SGB XI |
| Hausnotruf (PG 52) | 27 € netto monatlich (seit 1. April 2026) | § 40 Abs. 1 SGB XI |
Drei Punkte werden in der Praxis regelmäßig verwechselt: Erstens ist die 42-€-Pauschale eine Obergrenze pro Versichertem und Monat – abgerechnet wird der Vertragspreis der tatsächlich gelieferten Produkte, nicht pauschal der Höchstbetrag. Zweitens dürfen Anbieter dem Versicherten für Verbrauchs-Pflegehilfsmittel innerhalb der Pauschale keinen Eigenanteil berechnen. Drittens laufen PG 51 und PG 52 als eigene Ansprüche neben der Pauschale – wer sie fälschlich in die 42 € einrechnet, verliert bares Geld oder produziert Ablehnungen.
Überschreitet die Monatssumme im Datensatz die vertragliche Obergrenze, weist die Datenannahmestelle den Satz automatisch zurück – einer der häufigsten Retax-Auslöser überhaupt. Welche Annahmestelle mit welcher IK für welche Kasse zuständig ist, listet unsere Übersicht der Datenannahmestellen der Pflegekassen.
Voraussetzungen für eine erfolgreiche Abrechnung
- Genehmigter Kostenvoranschlag:
Vor der Abrechnung muss ein genehmigter Kostenvoranschlag vorliegen. Dies gilt sowohl für Leistungen nach §302 als auch nach §105. - Korrekte Angaben im Abrechnungsdatensatz:
- Patienteninformationen (z. B. Versicherungsnummer)
- Pflegegrad des Patienten (bei §105 relevant)
- Positionsnummern der Pflegehilfsmittel (z. B. 54.45.01.0001 für saugende Bettschutzeinlagen)
- Einhaltung der Fristen:
Abrechnungen müssen innerhalb der von der Pflege- oder Krankenkasse vorgegebenen Fristen eingereicht werden. - Sichere Datenübertragung:
Bei elektronischer Abrechnung gemäß §302 ist eine sichere und verschlüsselte Datenübertragung erforderlich.
Die genauen Anforderungen unterscheiden sich je Krankenkasse. Detailseiten zu einzelnen Kostenträgern, etwa zur hkk, zur AOK Rheinland und zur IKK Süd, bündelt das Krankenkassen-Verzeichnis.
Häufige Fehler bei der Abrechnung und wie Sie diese vermeiden
1. Unvollständige Datensätze
Fehlende Informationen wie Versicherungsnummern oder Positionsnummern führen häufig zu Rückfragen. Nutzen Sie digitale Lösungen, um solche Fehler zu vermeiden.
2. Falsche Zuordnung von Leistungen
Achten Sie darauf, ob eine Leistung unter §302 oder §105 fällt. Die falsche Zuordnung kann zu Ablehnungen führen.
3. Nicht genehmigte Leistungen
Reichen Sie nur Leistungen ein, die zuvor genehmigt wurden. Prüfen Sie die Genehmigungsunterlagen vor der Abrechnung.
Wie können Sie den Abrechnungsprozess optimieren?
- Digitale Lösungen nutzen:
Mit unserer Software können Sie Ihre Abrechnungen gemäß §302 und §105 automatisieren. Alle Daten werden strukturiert verarbeitet und sicher übermittelt. - Abrechnungsdienstleister einbinden:
Nutzen Sie Abrechnungsdienstleister wie AS Bremen, um den Prozess zu vereinfachen und sicherzustellen, dass alle Vorgaben eingehalten werden. - Schnittstellen zu Pflege- und Krankenkassen:
Über unsere Schnittstellen können Sie direkt mit den relevanten Kassen kommunizieren und den Status Ihrer Abrechnung verfolgen.
Fazit: Mit der richtigen Vorbereitung zur erfolgreichen Abrechnung
Die Abrechnung von Pflegehilfsmitteln nach §302 und §105 GKV-Vertrag mag zunächst kompliziert erscheinen, lässt sich jedoch mit der richtigen Vorbereitung und digitalen Unterstützung effizient und fehlerfrei durchführen. Unsere Softwarelösungen helfen Ihnen dabei, Zeit zu sparen und den gesamten Prozess zu optimieren.
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